Главе Местной администрации 
города Павловска М.Ю.Сызранцеву
от  

(фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места фактического проживания гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Я,  
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство		Документ, удостоверяющий личность:		

(когда и кем выдан)
место жительства  
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания  
(адрес места фактического проживания)
	,

	прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)	

	прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем	

	прошу передать мне под опеку (попечительство)		

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
	прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе	

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:  
(указывается наличие у гражданина

необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов

об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов
в опекуны или попечители и т.д.)
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(подпись, дата)